-04-05
病例
报道
颞下窝A型径路切除晚期外耳道癌
病例摘要：
患者，女，41岁。左耳流脓伴听力下降5月，流血1月。
查体：左侧外耳道豆渣样分泌物及血性分泌物，皮肤呈糜烂样改变，鼓膜未窥见。左侧额纹浅，闭眼露白，鼓腮漏气。
颞骨CT及MRI提示：肿瘤已侵及颈内动脉垂直段及水平段起始部、岩尖、颈静脉球、面神经垂直段、腮腺深叶、外耳道颞颌关节窝后壁骨质。
肿物活检病理：高分化鳞状细胞癌
术前CT:
术前增强MRI:
本例治疗经过
患者于全麻下行左侧颞下窝A型径路颅底肿瘤摘除术+腮腺全切术+颈部II区淋巴结清扫术。耳后大C型切口向下延伸至颈部，翻起皮瓣，并做蒂在上方的颞肌瓣。打开颈鞘后暴露颈内动脉、颈内静脉、迷走神经、舌下神经和副神经。见II区淋巴结肿大，切除后送病理，并行II区淋巴结清扫。
将乳突轮廓化，见鼓室内充满肿瘤组织，面神经垂直段及水平段骨质破坏，切除面神经垂直段和水平段。向下暴露颈静脉孔区，可见颈静脉孔区骨质破坏，切除颈静脉球，结扎颈内静脉，填塞乙状窦及岩下窦。
切除腮腺全叶。沿颈内动脉向上分离肿瘤，可见颈内动脉垂直段上方被肿瘤包绕,骨管受侵犯，磨开骨管，分离至颈内动脉水平段，彻底切除包绕颈内动脉的肿瘤组织。
切除外耳道口受累软骨及皮肤，关闭外耳道。复位颞肌并置引流。
文献回顾
颞骨恶性肿瘤最主要的起始部位为外耳道，极少数原发于中耳或乳突。外耳道癌是发生于外耳道上皮系统的恶性肿瘤，最常见的为鳞状上皮癌。肿瘤早期局限于外耳道，晚期向上可侵犯硬脑膜甚至侵及颅内脑组织，向内、向后可侵犯内耳、面神经、乙状窦等结构，向下可侵犯外耳道底壁、茎乳孔、乳突尖，甚至累及颈静脉球、颈静脉孔区血管和神经。常用的分期是Pittsburgh分期，T1：肿瘤局限于外耳道，没有骨质侵犯和软组织浸润。T2：肿瘤局限于外耳道，骨质侵犯但没有突破外耳道，软组织侵犯未超过0.5cm。T3：肿瘤破环外耳道骨质并侵犯中耳腔或乳突，患者可表现为面神经麻痹，软组织侵犯不大于0.5cm。T4：肿瘤侵犯到耳蜗，岩尖，中耳内侧壁，颈动脉管，颈静脉孔或脑膜，软组织侵犯大于0.5cm。本病例中患者肿瘤组织已经突破颞骨并累及周围结构，属于T4晚期肿瘤。
外耳道癌的治疗采用手术切除辅以放疗、化疗的综合治疗方法，肿瘤分期和手术安全缘成为影响术后5年生存率的重要因素。对于早期（T1或T2期）外耳道癌，主张积极手术治疗，即颞骨外侧切除（外耳道完整切除）＋腮腺浅叶切除，以取得安全切缘，防止肿瘤的残留和复发。对于晚期（T3或T4期）外耳道癌常需行颞骨次全切除术+全腮腺切除以及上颈部颈淋巴清扫。当肿瘤累及颈静脉孔区时，需常规行颞下窝入路，当肿瘤累及耳廓时需同时行耳廓切除。
