就诊时间：年9月。
主诉：胸闷、胸痛6年，再发1年，加重10天。
现病史：患者6年前出现劳力性胸闷、胸痛，持续5~6分钟缓解，当时考虑“冠心病，不稳定型心绞痛”，行CAG提示“LM(-)，LAD中段40%狭窄，LCX中段90%狭窄，RCA多节段病变，40%~50%狭窄”，于LCX中段植入Excel3.5×18mm支架1枚，术后双联抗血小板（阿司匹林mgqd、氯吡格雷75mgqd）1年半后改单一阿司匹林及阿托伐他汀治疗。1年前患者再次出现劳力性胸闷、胸痛，未同意复查造影，在我院门诊再次予双联抗血小板、阿托伐他汀及美托洛尔缓释片等治疗。10天前患者症状加重，反复出现早餐后胸痛，最长持续20分钟左右，为进一步诊治收住院。
危险因素：老年，男性，吸烟史，高血压病史。
既往史：高血压病史10余年。
个人史：吸烟40余年。
体格检查：体温36.8℃，脉搏75次/分，呼吸21次/分，血压/89mmHg。神志清楚，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：WBC5.9×/L，N66.2%，HGBg/L，PLT×/L；ALT44U/L，SCr69μmol/L，K+4.07mmol/L，Glu5.39mmol/L，LDL2.20mmol/L；CK48U/L，CK-MB22U/L；0.02ng/ml；pg/ml。
入院心电图：窦性心律，Ⅰ、aVL、V4~V6T波低平、浅倒。
颈动脉超声：左颈内动脉狭窄60%。
超声心动图：LA40mm，LVD51mm，EF52%。
初步诊疗初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；PCI术后；不稳定型心绞痛；高血压病。
诊断依据：有多项冠心病危险因素，既往冠心病、PCI病史，餐后胸痛。
危险评估：TIMI评分5分，高危。
给药情况：1）阿司匹林mgqd；2）氯吡格雷片75mgqd，PCI术后改替格瑞洛mg负荷、90mgbid；3）阿托伐他汀20mgqn；4）洛汀新10mgqd；5）美托洛尔缓释片47.5mgqd。
冠脉造影造影时间：入院第三天。
造影用药：造影前给予肝素单位。
左冠造影：左主干开口90%狭窄，前降支近段30%狭窄，中远段斑块浸润，D1处30%~40％狭窄，中段60%~70%狭窄，回旋支开口50％狭窄，原支架40%~50%再狭窄。
右冠造影：右冠中段70%狭窄，远段70%狭窄，后三叉前50%狭窄，左室后侧支70%狭窄。
造影结论及应对策略：左主干开口严重狭窄，合并多支病变及支架内再狭窄，静息心电图缺血性ST-T改变不典型，故PCI策略根据影像学结果决定仅干预左主干开口，因主干短，支架需CrossoverLCX到LAD起始，术中视LCX开口影响程度决定是否采用双支架。
手术过程术中用药：术前经桡动脉鞘管追加肝素U。
手术过程（一）：EBU3.5Guiding，SION到LAD远端，Runthrough到LCX远端保护，Sprinter3.0×5mm球囊12atm预扩张LM开口。
手术过程（二）：于LAD近段至LM植入Partner4.0×12mm支架一枚，10atm释放，支架突出左主干内2mm左右。
手术过程（三）：交换导丝后以Quantum4.0×8mm球囊16atm支架内后扩张，20atm扩张支架开口，造影提示LCX开口狭窄较前稍加重，远端血流不影响，遂结束手术。
手术总结：术前病变部位造影图。
术后病变部位造影图。
PCI术后及随访术后用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；阿托伐他汀20mgqn；盐酸贝那普利片10mgqd；美托洛尔缓释片47.5mgqd。
术后心电图：
术后随访结果：术后患者无胸闷、胸痛，未发生并发症。
病例总结本例冠脉造影提示左主干开口严重狭窄，合并多支病变及支架内再狭窄，静息心电图缺血性ST-T改变不典型，故PCI策略根据影像学结果决定仅干预左主干开口，因主干短，支架需CrossoverLCX到LAD起始，支架释放后造影提示LCX开口狭窄程度较前轻度加重，远端血流不受影响，故未采用双支架。左主干开口病变，属高危、复杂病变,血栓事件和心血管死亡风险高，PCI术后需要更积极的抗血小板治疗，故以替格瑞洛加强抗血小板治疗。
医师介绍薛迎生，医学硕士，温州医院心内科主任医师。主要从事冠心病的介入诊断和治疗。毕业于安徽医科大学；年毕业于广州中山大学；年赴德国St.Vincentius-Klineken访问学习；年于浙江大医院进修冠心病介入诊疗技术，取得冠心病介入诊疗资格认证，在核心医学期刊发表论文数十篇。
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