概要：目使用传统的气道管理方法通常无法支持需要手术进行创伤性气管切除术（PTTS）的患者。这项研究记录了PTTS患者使用体外膜氧合（ECMO）。
方法：对需要ECMO支持的PTTS气管重建手术的患者特征、程序和结果进行检索和分析。
结果：4名患有创伤性PTTS的患者（平均年龄28岁;范围为17-48岁）接受了由ECMO支持的气管重建手术。从切除气管切除管到入院的平均时间为3.2个月（范围：1-9个月）。狭窄区段的平均直径为5毫米（范围：4-6mm）。一名患者迫切地接受了气喘成形术和半气管造口术和静脉内部ecmo。三名患者接受了气管切除术和端到端解剖（TRE）。介入成功率为％。ECMO的平均持续时间为35.3小时（范围：16-53小时）。平均随访26个月（范围：7-57个月），总存活率为％（4/4）。结论：ECMO是一种安全可行的方法，用于支持气管重建手术期间临界创伤性PTTS患者的氧合。
介绍
外伤是最主要的原因，占气管切开术的45%，尤其是在伴有多次合并损伤时。气管切开术后气管狭窄（PTTS）通常发生在拔管后1至6周，PTTS的发生率在0.6%至21%之间变化。由于呼吸窘迫、窒息甚至死亡的风险增加，PTTS会对患者造成破坏性后果。尽管有多种治疗选择，但气管重建手术仍然是PTTS的最佳治疗方法。然而，严重狭窄的气管往往使常规通气技术无法实现，并对危及生命的手术的管理提出了巨大挑战。
病例报告证明体外膜肺氧合(ECMO)能够成功支持患有严重上呼吸道阻塞和气管食管瘘的最严重受损患者。然而，由于单一患者病例报告的局限性，ECMO并未被权威来源认可为对因PTTS预期出现困难气道的患者提供可行的支持模式。
本研究的目的是描述在高风险气管重建手术中使用ECMO支持氧合，用于无法使用常规气道管理方法支持的创伤性
PTTS患者。
材料和方法
研究人群
本研究纳入了年至年接受ECMO气管重建手术的所有创伤性PTTS成人患者。
气管重建
通过支气管镜检查或计算机断层扫描(CT)诊断狭窄气管的大小和位置以及狭窄程度。支气管镜检查由介入呼吸科医生使用硬质支气管镜进行。
根据主治麻醉师的偏好和患者的需要，使用静脉注射丙泊酚或阿片类药物实现全身麻醉。气管重建手术由胸外科医生或耳鼻喉科医生进行。
在初始ECMO支持的手术后24小时内，使用硬质支气管镜或胸部CT评估干预成功率，其定义为干预后腔内直径至少为原始正常气道的50%。手术后没有进行额外的手术。然后，这些患者被转移到肿瘤科进行进一步的化疗或放疗。
体外循环
举行了一场涉及呼吸内科、外科医生、重症监护专家和麻醉师的多学科咨询，以解决ECMO的潜在用途和个性化每个患者的治疗策略。
ECMO使用CardioHelp辅助系统（德国MaquetAG）应用，该系统由重症监护专家设置和管理。引流和回输套管均涂有肝素。插管前立即静脉注射单剂量-IU肝素钠。然后，在血管超声引导下，在利多卡因局部镇痛下经皮插入套管。肝素没有持续输注，因为ECMO的持续时间预计相对较短。ECMO流量设置为患者估计心输出量的50%–80%，平均动脉压保持在60mmHg以上。PaO2目标范围设置在到mmHg之间，PaCO2目标范围为35-45mmHg。应用常温管理，血温维持在36-37°C。
统计分析
该研究的主要结果是干预成功，而生存率、ECMO特征、并发症、重症监护病房(ICU)和住院时间是次要结果参数。
连续变量使用均值和范围来描述。计数数据使用百分比来描述。使用SPSS（第23版；SPSS，芝加哥，伊利诺伊州，美国）进行统计分析。
结果
研究人群
年至年间，4名患者在ECMO的支持下接受了气管重建手术，以治疗因气管切开导管拔除而引起的危重创伤性PTTS。他们都在车祸后遭受了创伤性脑损伤，并接受了气管切开术。平均年龄为28岁（范围：17-48岁），75%（3/4）的患者为男性。从拔除气管切开导管到入院的平均时间为3.2个月（范围：1-9个月）。狭窄段的平均直径为5mm（范围：4-6mm）。
表格1
患者的人口统计学、临床和手术特征
ECMO：体外膜肺氧合；TRE：气管切除和端对端吻合；TT：气管切开插管；VA：静脉-动脉；VV：静脉-静脉
气管重建手术
1例患者呼吸困难明显，半卧位，口唇紫绀，三凹征明显，需急诊气管切开。然而，他在手术过程中出现了严重的气道阻塞，导致心脏骤停和气胸。尽管应用了喷射通气并放置了胸腔引流管，但无法维持他的氧合。急诊支气管镜提示隆突附近有一种瓣膜，吸气时消失，呼气时扩张阻塞主气管。气管后壁有一长6.5mm的纵瘘，不与食管相连，深度约4cm。由于他极度呼吸困难导致不能耐受仰卧位，因此紧急使用Venoarterial(femoralvenous-femoralarterial)ECMO。ECMO建立后立即进行气管成形术和半气管切开术，术中饱和度保持在80-%。将8号加长气管切开管插入半气管切口连接呼吸机。
CT显示严重气管狭窄（图。1)其余3名接受气管切除和端对端吻合(TRE)的患者在VV(颈静脉-股静脉)ECMO的支持下手术治疗（图2）在ECMO之前，三名患者均不需要有创机械通气。成功完成手术后，所有三名患者都插入了口腔气管插管。下颌骨被缝合到前胸壁以避免手术结束时颈椎弯曲。
图1
狭窄气管的三维重建图像。
在体外膜肺氧合的支持下切除狭窄气管后的手术野。
狭窄气管的切除标本。
四名患者的平均手术时间为3小时（范围：2-4小时）。手术结束后，所有患者均转入ICU。
ECMO支持
ECMO支持逐渐减少，直到患者能够自主呼吸并且可以移除ECMO插管。机械通气的平均持续时间为14.8小时（范围：12-18小时）。使用的平均流速为3.0L/min，范围为1.9至4.0L/min。%(4/4)的患者成功停用ECMO支持。ECMO的平均持续时间为35.3小时（范围：16-53小时）。
结果和并发症
手术成功被定义为干预后腔内直径至少为原始正常气道的50%。%(4/4)的患者通过CT或支气管镜检查获得了手术成功。没有给予血液制品，也没有发生其他并发症。
ICU平均住院时间为2.7天（范围：2-3天），中位住院时间为13.5天（范围：7-21天）。所有患者均存活出院。平均随访26个月（范围：7-57个月）后，总生存率为%（4/4）。
讨论
我们展示了四名接受ECMO支持的气管重建手术的严重创伤PTTS患者的结果。我们记录了所有这些患者的成功出院，平均存活时间约为2年。根据我们的专业判断，我们认为使用传统气道管理技术无法在这些患者中实现足够的氧合，因此可能无法提供这些挽救生命的气管重建手术。
在PTTS患者的气管重建手术期间保持足够的氧合对于麻醉管理非常具有挑战性。如果可以实现气管插管或气管切开，有创机械通气或偶尔喷射通气也可能支持重建。然而，严重的PTTS通常会使传统的通气方法变得困难、不可能甚至危及生命。
对于预期有困难气道的患者，ECMO已被证明是一种在全身麻醉下实现维持氧合的有用方法。在良性气管狭窄患者中，以往研究更倾向于将ECMO用于先天性气管狭窄的儿科患者。Ahn等人报道的4名成人气管插管后或气管切开后气管狭窄患者成功使用VVECMO。但是，没有说明狭窄的原因和PTTS患者的数量。年，Kim等人。报道9名患者在VVECMO的支持下进行了气道手术，其中只有1名创伤患者患有PTTS。现状是很少有报告进一步描述了在此类患者群体中使用ECMO的情况。
并发症
在我们目前的研究中，没有连续抗凝剂的肝素涂层插管是减少出血和减少与动脉插管相关的并发症的主要因素。开发具有更好组织相容性的插管，注入新型抗凝剂，可能会显着提高ECMO的安全性。
优势和局限
与任何病例系列一样，我们无法提供与适当对照患者的比较。由于所研究的技术通常应用于传统技术被认为“危险或不可能”的患者，我们无法找到已被判断为风险太大而未接受重建手术的危重PTTS患者的已发表结果。
此外，我们的研究报告了来自单个中心的结果。建立一个严格的多中心注册，其中还包括出现严重PTTS但未接受重建手术的患者，这对于开始了解所提供干预措施的安全性和有效性至关重要。
结论
在我们的研究中，我们描述了ECMO在危及生命的气管重建手术中成功应用于危重PTTS患者，没有任何并发症。如果在气道手术期间需要体外生命支持，静脉静脉ECMO可以被认为是金标准，在极度危险的呼吸导致难以建立颈内静脉通路的情况下，静脉动脉ECMO仍然是一种选择。需要进一步的大规模研究来推广将ECMO纳入困难气道管理的指南。
扫
