案例分析
患者女性，52岁，右耳慢性中耳炎病史二十余年，一直未彻底诊治，来我院耳鼻咽喉科张华主任门诊就诊，耳内镜下检查发现右耳鼓膜紧张部干性穿孔，大小约4mmX4mm，鼓室洁净（图1）。
图1术前耳内镜检可见鼓膜紧张部中央型穿孔
?纯音测听提示气骨导差约8dB，为轻度传导聋；中耳CT显示鼓室腔未有异常（图2）。诊断：右耳慢性化脓中耳炎（静止期），建议患者手术修补鼓膜。
图2中耳CT显示鼓室腔、听骨链、乳突未有异常
9月28日，张华主任和赵屏屏主治医师为患者局麻下行“耳内镜下鼓室成形术（I型）”（图3），在耳屏处隐蔽切口取耳屏软骨-软骨膜以内植法修补鼓膜，手术顺利，历时约45min（图4）。
图3耳内镜手术中
图4内植法完成鼓膜修补
科普时间
慢性中耳炎是耳科最常见疾病，临床分非化脓性中耳炎、化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤和特殊类型中耳炎，其中慢性化脓性中耳炎又分为静止期和活动期二种类型。静止期是各种中耳炎中最常见类型，也是需手术治疗的最常见类型，约占所有中耳手术的50%以上。其主要特点是长期中耳炎史，听力轻度下降、鼓膜紧张部干性穿孔、中耳CT无异常。
鼓室成形术是治疗慢性中耳炎的主要方式，分为三型，
I型：听骨链完整，单纯行鼓膜修补；
II型：听骨链不连或固定，底板活动，镫骨上结构存，需植入PORP（部分人工听小骨赝复体）重建听骨链；
III型：底板活动，镫骨上结构缺如，需植入TORP（全人工听小骨赝复体）重建听骨链。
静止期中耳炎主要行I型鼓室成形术，此为中耳最常见手术，术前需满足条件：1.干耳一月以上；2.测听示气骨导差小于20dB；3.咽鼓管功能无异常；4.中耳CT无异常。鼓室成形术可在显微镜和耳内镜下完成，前者常需行耳内切口，优点是双手操作、止血方便，由于远距离视角、角度及光线原因，对于外耳道不宽畅或狭窄者术中可有死角而不能窥及鼓膜全貌，对于鼓室及其内容物不能很好窥及，术后切口需头部绷带加压包扎。耳内镜手术则不需耳内切口，优点是创伤小、视野清、抵近观察，图像放大清晰而无死角，可很好显示鼓膜全貌及鼓室内容物如听小骨、鼓岬、圆窗龛、面神经水平段、砧镫关节、镫骨肌腱、咽鼓管鼓口等（图5），不论外耳道狭窄与否都可完成操作，术后恢复快、反应轻，缺点是单手操作、止血不便、镜头遇血易模糊。鼓室成形术主要方法包括内植法、夹层法和外植法，以内植法最为常见。其鼓膜修补移植物常见为颞肌筋膜、耳屏软骨膜、耳屏软骨-软骨膜，耳内镜手术多就近耳屏切口取材（图6）。
图5耳内镜下鼓室成形术示意
图6耳屏切口切取耳屏软骨-软骨膜
我们的专家和团队
鼓室成形术是耳内镜最佳适应症，医院已形成成熟的日间手术模式，当日入院当日手术当日出院，局麻、无需备皮、无需缝合、切口隐蔽、手术结束时外耳道填塞抗菌素纱条即可（图7）、手术时间约45min，患者术中耐受性良好，手术结束即可自由活动。术后一周清除外耳道填塞物，术后效果良好，鼓膜成活率可达95%以上（图8）。
图7手术结束时外耳道口
术前术后6个月
图8鼓室成形术（I型）术前术后对比
这种手术模式由于微创和简易方便，为广大患者广泛接受，满意度也越来越高，即使术后修补鼓膜穿孔需二次手术，患者依然有较高的接受度。耳鼻咽喉科张华主任已完成各类中耳手术逾千例，尤其擅长耳内镜下外耳、中耳手术。本例耳内镜下鼓室成形术为我院首例中耳手术，填补了我院中耳手术的空白，耳鼻咽喉科今后将移植这种手术模式于我院，相信在张华主任的带领下，越来越多的中耳手术将在我院开展和完成。
供稿：耳鼻喉科苏金
图片：耳鼻喉科苏金
审核：张华王科峰
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