患者女性，52岁，因右侧搏动性耳鸣2年，加重半年于年7月9号入院，患者于2年无明显诱因出现右侧搏动性耳鸣，呈轰鸣声与脉搏搏动一致，无听力下降，无头晕头痛，无恶心呕吐，无视物旋转，无耳疼、耳流脓及发热，患者未予治疗，近半年来患者右侧耳鸣响度加重，仍与脉搏一致，压迫右侧颈动脉区后耳鸣可减轻或消失，自觉听力无明显下降，今为求诊治我院就诊，门诊查颞骨HRCT提示右侧岩上窦汇入乙状窦处可见一小骨质缺损，可疑憩室成形。建议患者入院手术治疗。该既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史,一般情况好，入院查体双侧耳廓无畸形，双侧外耳道通畅，鼓膜完整，标志清晰，无内陷及积液形成，双侧乳突无压痛，鼻咽部未见异常，在我院行纯音测听示双耳听力正常，中耳分析示双耳A型曲线，血常规及血生化正常，心电图、胸片未见异常，我院颞骨HRCT和头颅MRV提示双侧乳突气化正常，患者岩上窦近乙状窦交界处可见一骨质缺损及可疑憩室形成(图1)，（图2），为进一步明确诊断为患者行增强CT扫描结果与头颅MRV、HRCT结果一致（图3），术前诊断：搏动性耳鸣岩上窦骨质缺损，于年7月15在全身麻醉下行右侧乳突切开探查、岩上窦憩室回纳术，术中自筛区开放乳突并轮廓化，暴露乙状窦，探查到乙状窦岩上窦交界区有一约3x1mm大小骨质缺损（图5），骨蜡填塞回纳部分憩室，再予生物胶混合骨粉覆盖骨蜡并压实（图6），关闭乳突腔，缝合切口，无菌绷带加压包扎，术后给予病人补液、止血等对症治疗，术后患者全麻清醒后自诉术前搏动性耳鸣消失，无头痛、眩晕。
讨论
搏动性耳鸣的病因较多而且复杂，但多数具备一个相同特点，即狭窄、瘘口等病变局部的压力差使得加速的血流在病变近心端发生血流动力学变化而产生杂音[1]，例如血流冲击管壁、血液湍流等，病变最常位于横窦和乙状窦，其次是海绵窦，而本例患者头颅MRV提示岩上窦接近乙状窦有一憩室形成，所以该憩室可能为患者搏动性耳鸣的原因。
目前研究提示引起搏动性耳鸣的乙状窦相关病变主要包括：乙状窦骨壁缺损、乙状窦憩室和横窦乙状窦交界区狭窄[3]目前乙状窦憩室已被认为静脉搏动性耳鸣最常见的原因[2]，乙状窦憩室的治疗方法主要有两种：经乳突入路乙状窦相关结构的骨壁重建术和血管介入治疗[3]，但介入治疗存在支架或线圈脱落、移位、血栓形成等风险及并发症，且无法同时修补乙状窦骨壁缺损，术后患者还需长期服用抗凝药物，造成很多不便[4]，年，Otto等[5]首次报告了成功以骨蜡、筋膜等填塞、缩小乙状窦憩室腔，从而重建平滑的乙状窦壁及消除可闻及的湍流，此后该术式被广泛认可并应用，但术中可能引起乙状窦回流受阻引起颅内高压，也可能破坏血管壁引起较剧烈的出血，故要求术者要谨慎操作。
本例患者主因右耳搏动性耳鸣2年入院，入院后为患者行颞骨HRCT提示患者岩上窦近乙状窦交界处可见一骨质缺损及可疑憩室形成（图1），为患者安排头颅MRA/V双侧对比明显可见岩上窦近乙状窦交界处可见有一畸形血管形成（图2），为进一步明确病变位置为患者行颞骨双期增强CT[6]结果可见右侧岩上窦近乙状窦交界处可见一骨质缺损及憩室形成（图3），术前在尸头大体标本标注病变位置（图4），综合以上影像学检查结果明确病变位置骨质缺损存在于岩上窦近乙状窦其余动静脉血管未见畸形，考虑岩上窦骨质缺损为患者搏动性耳鸣的原因，全麻成功后经耳后切口，切开乳突，轮廓化，保留外耳道后壁，暴露乙状窦、岩上窦、迷路区域，在上半规管上缘平面、总脚上方（手术位）岩上窦与乙状窦下缘交界处发现一约3x1mm骨质缺损为静脉血管状憩室（图5），触之易出血，术中以骨蜡填塞回纳憩室，再予生物胶混合骨粉覆盖骨蜡并压实（图6），术中未损伤血管壁无大出血，术后患者未诉头痛、眩晕，自诉搏动性耳鸣症状消失，在搏动性耳鸣患者的众多病因中乙状窦骨质缺损、憩室发病率最高，该例患者的岩上窦骨质缺损在临床罕见，国内外文献未见报道，通过“一站式”颞骨双期增强CT[6]、颞骨HRCT和头颅MRA+MRV及颅脑血管造影可尽早明确憩室的部位、数量、形状等特征，并结合患者的具体病情、按照个体化原则选择最佳手术方式，并密切随访术后效果。
图1骨质缺损区
图2白色箭头异常静脉黑色箭头正常静脉
图3右侧骨质缺损区
图4白色箭头骨质缺损区黑色箭头乙状窦区域
图5蓝色箭头:骨质缺损区;黑色箭头：乙状窦区；绿色箭头：水平半规管
图6蓝色箭头:骨质缺损区;黑色箭头：乙状窦区；绿色箭头：水平半规管
参考文献
[1]LIBM,CAOXY,LIUXF,etal.Interventtionaldiagnosisandtreatmentofvasculogeneicpulsatletinnitus[J].JOtol,,9:7-15.
[2]SCHOEFFS,NICHOLASB,MUKHERJEES,etal.Imagingprevalenceofsigmoidsinusdehiscenceamongpatientswithandwithoutpulsatiletinnitus[J].OtolaryngolHeadNeckSurgery,,:-.
[3]龚树生，曾嵘，王国鹏.重视乙状窦相关病变致搏动性耳鸣的诊治[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，,29（8）：-.
[4]吴松林，李茜，龚元，等.乙状窦憩室致搏动性耳鸣手术治疗的疗效分析[J].中国耳鼻喉头颈外科，,22（7）：-.
[5]OTTOKJ,HUDGINSPA,ABDELKAFYW,etal.Sigmoidsinusdiverticulum:anewsurgicalapproachtothecorrectionofpulsatiletinnitus[J].Otolneurotol,,28:48-53.
[6]中华医学会放射学分会头颈学组.搏动性耳鸣影像学检查方法与路径指南[J].中华医学杂志，，93（33）：-.
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