第期
作者
杨冬旭尤吉栋贾白雪
何子骏孙立倩马宁
单位
首都医科医院
临床病史及影像分析
患者，女性，53岁，因“左颈内动脉C4及C6段狭窄球囊扩张术后3个月，右侧肢体无力伴言语不利1个月”入院。患者6个月前因发作性右侧肢体无力伴言语不利，予以内科药物治疗症状仍有反复。4医院就诊，查头颅MRI+MRA（-12-10）：左基底节区点状陈旧梗死（图1A-C），左椎动脉V4段狭窄，左颈内动脉C4段，C6段及左大脑中动脉M1段串联狭窄（图1D）。
图1
医院行血管造影检查（-12-23），提示：右颈内动脉系统未见明显狭窄性疾患，前交通动脉开放，未见左大脑前动脉经软膜动脉向左大脑中动脉供血区域代偿（图2A-C）；左大脑前动脉A1段显影欠佳，考虑发育不良或者缺如；左颈内C4段及C6段狭窄，狭窄率约70%和90%；左大脑中动脉长度狭窄，狭窄率约70%（图2D-F）。右椎动脉造影显示，左大脑后动脉P2段狭窄，未见明显后循环向前循环代偿。左椎动脉V4重度狭窄（图2G-I）。
图2
患者为行介入治疗，转诊我院。行CTP（-12-31）：左大脑中动脉供血区域低灌注（图3A-D）。
图3
经商榷，患者于-01-06行血管内介入治疗（图4）。简述如下：术前造影显示左颈动脉C4段、C6段及大脑中动脉M1段重度狭窄（图4A，B），将Synchro微导丝（0.″，cm）置于左大脑中动脉，先使用Ultrasoft（2.0mm×2.0mm）球囊以7atm先后扩张左颈C6段及C4段狭窄（图4C，D）。其后造影显示C6段及C4段残余狭窄率分别为30%和50%，观察10分钟无明显弹性回缩后结束治疗（图4E，F）。治疗过程中考虑左大脑中动脉狭窄程度加重，病变较长，遂未予同期一并处理。
图4
患者术后自述临床症状缓解，继续服用抗血小板药物及降脂药物。球囊扩张术后第二天复查CTA+CTP（-01-08），提示：左颈动脉C4及C6段狭窄程度较治疗前改善，但灌注CT提示血流灌注较术前改善不明显（图5A）。术后第二个月再次出现短暂性右侧肢体无力伴言语含糊。即在我院复查CTA及CTP（-12-20）：左颈内动脉C6段明显加重，左大脑中动脉M1段远端次全闭塞；左大脑中动脉供血区域低灌注较前加重（图5B）。
图5
既往：高血压病5年。神经系统查体：右侧肢体肌力4级。入院后予以双联抗血小板（拜阿司匹林肠溶片mg/日+氯吡格雷75mg/日）、降脂（阿托伐他汀钙20mg/日）、降压等治疗。
诊断
左颈C4段及C6段串联狭窄球囊扩张术后，左颈内动脉C6段再狭窄，左大脑中动脉M1段狭窄短期内进展
术前讨论
患者左颈内动脉C4及C6段狭窄球囊扩张术后，术后临床症状短暂缓解，近期复查CTA提示病变进展，因考虑相关供血区域灌注严重不足，准备予以再次血管内介入治疗。拟先球囊扩张，再酌情放置自膨支架。相关风险：穿支事件，动脉夹层，支架内急性、亚急性血栓形成等。
治疗过程
全麻下右股动脉穿刺入路，将6F导引导管置于左颈内动脉C1段远段，造影显示左颈动脉C4段狭窄程度稳定，左颈C6段狭窄程度加重，狭窄率约80%，左大脑中动脉M1段次全闭塞，远端分支稀疏，次全闭塞段周围见异常增多穿支代偿，呈“烟雾状改变”。综合考虑，血管内介入治疗风险较大，遂未予以进一步处理后结束治疗（图6）。
图6
讨论本例第一次治疗未选择放置支架，考虑因素主要系左颈动脉颅内段及左大脑中动脉多发串联狭窄，特别是左大脑中动脉M1段，狭窄程度重，病变较长，如球囊扩张后近端放置支架，支架推送系统或者释放导管有可能损伤大脑中动脉。基于同样原因也未处理左大脑中动脉M1段病变，仅选择球囊扩张近端C4段及C6段狭窄。第二次治疗前造影显示，左颈动脉C6段及大脑中动脉M1段狭窄程度加重，考虑系斑块进展所致，特别是左大脑中动脉M1段次全闭塞呈烟雾综合征样改变，但也不能完全除外“烟雾病”可能。本例经我院神经外科会诊，决定先药物保守3个月，择期根据复查结果考虑是否外科干预治疗。我们后续随访跟进，再向大家汇报。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方