孙永华老师查房讲解瘢痕的处理
前
言
一切较深的皮肤损伤经过正确处理(包括无菌技术、清创、切开缝合或组织移植等技术)都有可能产生轻微的瘢痕，若皮肤损伤未得到较理想的处理，就会产生明显的瘢痕及功能障碍。瘢痕手术后也会引起新的瘢痕的发生，部分患者可能会比原先的瘢痕更加明显。
临床上最常见的瘢痕是发生在皮肤组织上，整形外科医生不但要掌握处理各种瘢痕组织的技术，而且还应该积极研究如何预防过多瘢痕的产生和减轻其所引起的功能障碍。
一、瘢痕的预防
创面愈合（上皮化）后，成纤维细胞的生长、胶原蛋白的分泌应当受到机体内在的调控而停止生长，不出现瘢痕增生的情况。但为什么部分病例仍失控，出现瘢痕增生的情况？这就需要外在的因素加以调节，即瘢痕的预防。
瘢痕预防主要是指在上皮覆盖创面后控制瘢痕组织继续增生的措施；主要在瘢痕形成前或形成期尚未成熟的阶段实施；目的是尽量去除或避免各种造成瘢痕增生的因素，阻抑其增生，预防因瘢痕而致各种畸形和功能障碍发生。如瘢痕已成为成熟的肿块再治疗，则属于治疗范围。
根据瘢痕的形成和演变过程：创伤→炎症反应→修复愈合→形成瘢痕→增生期→相对稳定期→消退成熟期，对瘢痕的预防主要包括瘢痕形成前的预防和瘢痕形成期的预防。对瘢痕形成前的预防主要是采取一切措施，缩短愈合时间，以减少瘢痕形成的危险因素；对瘢痕形成期的预防主要是及时采取有效措施，减慢瘢痕的增生并度过增生期而进入消退成熟期，进而转变成或接近于正常的皮肤组织。
1.瘢痕形成前的预防：我们在手术和处理皮肤损伤过程中，如果严格地按照一些基本原则进行，创伤愈合后就会产生最少的瘢痕组织，这提示我们应在瘢痕形成前就要重视瘢痕发生的预防。
瘢痕形成前的预防，主要是指在形成瘢痕之前采取的预防瘢痕增生的措施，包括治疗因素性瘢痕的预防和非治疗因素性瘢痕的预防两个方面。
治疗因素性瘢痕的预防，主要是指对医源性有创伤的操作因素引起的瘢痕的预防，形成的主要原因是手术,该类原因造成的瘢痕在相当大的程度上是可以避免的，它体现医师的工作经验和治疗技术水平，作为治疗的医师应认真学习和总结瘢痕的防治知识，以更好地为瘢痕患者服务。
非治疗因素性瘢痕主要是指外伤、烧伤引起的瘢痕，这类损伤是非医源性因素，往往较重，且伴有不同程度的感染，所以对这类损伤瘢痕预防的重点是预防和控制感染、适当的治疗方法促进创面早日愈合，尽早封闭创面。主要原则和措施如下：（1）无菌原则；（2）无创原则；（3）无张力原则；(4)手术方法选择和实施得当；（5）手术时机合适；（6）做好充分的术前准备，包括全身和局部检查，排除手术禁忌证；（7）术后严密观察；（8）促进创面愈合，尽早封闭创面。
2.瘢痕形成期的预防：单纯的创面愈合不能作为创面痊愈的标准，而只能把它当作创伤治疗完成了一个阶段，还应把创面痊愈后的瘢痕形成期瘢痕的预防作为创面治疗的第二个阶段或延续期，特别是对容易发生瘢痕和挛缩畸形的部位采取应当积极有效的综合措施预防瘢痕形成,以提高病人的生存质量。
瘢痕形成期的预防主要是针对创面愈合以后瘢痕成熟之前的瘢痕增生过程采取有效措施，减慢瘢痕的增生并度过增生期而进入消退成熟期，转变成成熟瘢痕或接近于正常皮肤组织。主要方法有：激光治疗、放射疗法、加压疗法、硅胶疗法、药物疗法、物理康复综合疗法等。近年来瘢痕的激光治疗与放射疗法预防瘢痕增生获得重要进展。
目前预防瘢痕增生的方法较多，但效果不一，多选用副作用较小，方便易用的2～3种方法综合使用，进行综合防治，其效果优于单一方法。
目前，瘢痕的治疗尚无特效办法，所以瘢痕的预防在一定程度上来说具有比瘢痕治疗更重要的意义。
二、瘢痕的手术治疗原则
除了一些表浅性的瘢痕不需要给予治疗外，其它各类瘢痕组织均由于影响美观或伴有不同程度的挛缩畸形和功能障碍而需要治疗。
手术治疗应遵循外科无菌、无创、无死腔、无创面残留、无张力缝合等通用原则外，还应遵循以下原则：
1.全面规划：严重的瘢痕畸形，常需多次手术治疗，对于此类患者，应该系统全面地制定治疗计划，分清主次缓急；
2.时机恰当：一般情况下，需等到瘢痕成熟消退后再行手术，但对于影响功能、发育，可能或已经导致器官畸形的瘢痕和长期、反复溃烂的瘢痕，应尽早手术；
3.功能与外形兼顾：要尽量做到功能重建与形态恢复同时兼顾。
4.方法就简：在能满足治疗要求的前提下，尽量选择简便的方法。非手术方法能满足治疗要求的就不要选择手术；能直接切除缝合者就不用皮瓣或皮片移植；能用局部皮瓣、邻位皮瓣修复者就不应采用皮片移植或远位皮瓣、游离皮瓣；单纯植皮就能够达到恢复功能目的者就不要做远位皮瓣或游离皮瓣等。
5.尽可能避免供区继发畸形或瘢痕：修复一处的瘢痕，应尽量不造成或少造成供区的继发畸形或瘢痕。如对于不太影响美观的表浅瘢痕一般不应选择瘢痕切除后皮片移植方法。
6.以非重要部位修复重要部位：对于必须选择供区的瘢痕修复手术，应该选择对功能、美观影响都相对较小的部位作为供区，如大腿、腰腹等部位，而面颈部及胸部一般不宜作为供区。
7.切口应顺皮纹，如实在不能满足，则应尽量避免直线切口，尤其是跨关节部位。
三、瘢痕各种术式的适应证、手术要点及优缺点
瘢痕手术常用的各种术式有以下10种：
1.瘢痕直接切除缝合术：是瘢痕最常用的手术方式。
2.瘢痕分次切除缝合术:临床上较常使用。
3.瘢痕切除局部皮瓣转移术：临床上较常使用。
4.皮肤软组织扩张术：临床上较常使用，是恢复较大瘢痕切除后创面美观的较佳方法。
5.远位皮瓣转移术:早期应用较多，现在应用较少。
6.皮片移植术：是烧伤外科和整形外科常做的手术，为恢复患者术后美观，现在少用。
7.游离皮瓣移植术：需要一定的设备和经验，临床上应用较少。
8.瘢痕内切除术、瘢痕皮回植术：前者常用，后者少用。
9.凹陷瘢痕注射填充术和组织瓣填充术：是处理凹陷性瘢痕的常用方法。
10.游离毛发移植术：是解决瘢痕性秃发的方法之一。
（详细内容请参见以后
