中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会年制定《中耳炎临床分类和手术分型指南》（以下简称《指南》），是目前国内通用的中耳炎分类和手术分型方法。该指南是综合国外各类医院的意见修订而成，是指导国内耳科医师进行中耳炎分类和手术的有力工具，方便了国内、国际同行的相互交流，也为临床型论文的书写提供了统一的标准，是耳科学的一个纲领性文件（图1）。
图1
中耳炎手术通常需行中耳病变切除+鼓室成形术，《指南》将其分为四类，即：完壁式乳突开放+鼓室成形术、开放式乳突开放+鼓室成形术、完桥式乳突开放+鼓室成形术和上鼓室切开+鼓室成形术。笔者临床较常使用的是：开放式、完壁式和上鼓室切开。一般如果病灶较为广泛（或中耳胆脂瘤）、乳突气化不良、乙状窦前置、天盖低垂的情况下，为彻底清除病灶，方便手术进行，采用开放式手术，术中可彻底清除病灶，进行听骨链重建，乳突可行填塞缩小、外耳道后壁可行重建。如果乳突气化较好，病灶轻（一般非中耳胆脂瘤）或者年龄较小的患者，采用完壁式手术，术中保留外耳道后壁，在乳突轮廓化、开放面隐窝后从外耳道和乳突联合径路进行鼓室病灶清除和重建。如果病灶局限于鼓膜松弛部和上鼓室，乳突为硬化型且无需切开清除之病灶，可行上鼓室切开。
以上三种术式各有优缺点，需根据中耳病变、患者特点以及术者的技术水平作出选择。第四种术式即完桥式乳突切开+鼓室成形术是笔者较少使用的术式，因为从彻底清除病灶角度其不如开放式，从外中耳功能保留角度其不如完壁式，但在一些特殊情况下它能够更好的清除病灶和保留功能。笔者使用该术式的情况是：上鼓室前方无多病灶，听骨链完整，而因为解剖特点完壁式手术较为困难或需要行外耳道成形者。
虽然现在听骨链重建材料丰富、技术多样，但没有一项技术能完全达到原有听骨链的传导水平。而正常情况下，听骨链通过锤骨上、前、外侧韧带，砧骨上、后韧带的悬吊近乎“悬浮”于上鼓室和中鼓室上方，以确保声波的机械能通过鼓膜经听骨链最大程度的传导至卵圆窗（图2）。因此，如果中耳炎病灶未导致听骨链中断，病灶可能完全清除，应该尽可能的保留听骨链“悬浮”所需要的结构空间，完桥式手术所保留的“骨桥”以及未完全开放的上鼓室外侧壁可以满足该要求，从而完好的保留听力。
图2
完壁式技术同样也可以满足要求，但完壁式清除病灶没有该术式清楚，且如果乙状窦前置或天盖低垂，完壁式显露困难；一些情况下需同时行外耳道成形，完壁式也无法进行。
笔者半年内针对两例患者选择完桥式手术。一例是工作时钢水溅入中耳导致外中耳烧灼伤，急性期行抗炎治疗，密切随访。3月后检查鼓膜巨大穿孔、中耳腔肉芽生长，外耳道狭窄。如继续随访可能导致外耳道闭锁，故考虑手术。患者乳突气化良好、中耳腔肉芽、听骨链完整，可行完壁式手术，但外耳道狭窄需作扩大成形，故最终选择完桥式手术。现患者外耳道宽敞，听力保留完好。另一例患者患耳反复流脓1年，耳镜检查鼓膜松弛部肉芽，电测听气骨导差在20dB左右(图3)，CT所示听骨结构完整，但乙状窦前置（图4，5）。根据病情选择完桥式手术，术中彻底清除乳突、鼓室和听骨链周围肉芽，探查听骨链完整，术后3月复查见术腔上皮化良好，听力基本正常（图6）。
图3
图4
图5
图6
完桥式手术操作并不是很难的，在乳突轮廓化的同时切除外耳道后壁，但不断桥，清除乳突、鼓室病灶，开放后鼓室，上鼓室外侧壁适度开放，联合径路仔细清除听骨链周围病变，探查听骨链确保听骨链完整且活动良好，鼓膜修补，软骨封闭上鼓室外侧壁和鼓窦入口，作乳突填塞缩小，耳甲腔成形等（图7-10）。视频可点击下方原文链接。
图7乳突轮廓化
图8保留骨桥，清理病变
图9修补鼓膜
图10上鼓室、鼓窦封闭
文献报道一些医师大部分病例选择做完桥式，这一点笔者觉得还是值得商榷的。如前所述，就彻底清除病灶而言，该术式不如开放式；就保留功能而言，该术式不如完壁式。如果需要听骨链重建，保留骨桥一定能提高听力吗？就清除病灶而言，完桥式可清除的大部分完壁式联合径路同样可以清除，何况现在还有耳内镜辅助，毕竟保留外耳道后壁才是更合理的。当然这只是笔者的一家之言，欢迎同行们批评指正。
